Име *

Презиме *

Телефонски број *

Email *

Земја*

Датум на раѓање*

Пол*
машкиженски

Опишете ја несаканата реакција од лекот*

Датум на појавување*

Име на производител*

Број на серија на лекот*
(погледнете на пакувањето)

Дневна доза *

Начин на употреба

Датум на почеток на употреба на лекот

Датум на крај на употреба на лекот

Дали реакцијата исчезна по прекинот на употреба на лекот? *

Наведете ги сите други лекови што ги употребувате или што сте ги употребувале во последната недела пред да се појави несаканата реакција, вклучувајќи билни производи, витамини, контрацептиви итн. *

Наведете ако сте имале претходна алергија на лекови или други хронични болести *